¡SÍ! Yo deseo donar mis órganos, tejidos y córneas para salvar o mejorar la calidad de vida de otras personas mediante el transplante de órganos.
Primer Nombre es necesario.
Primer Nombre*
Middle Name is Required.
Segundo Nombre
Segundo Nombre es necesario.
Apellido*
Mother's Maiden Name is Required.
Nombre de soltera de la madre*
Drivers License Number/State ID# is required.
Número de la Licencia de Conducir*
Se require la direccion
Dirección*
Ciudad es necesario.
Ciudad*
Estado se requiere.
Estado*
Codigo postal es necesaria.
Código Postal*
Fecha de Nacimiento se require.
Fecha de Nacimiento*
Género son necesario.
Género*
Grupo étnico
Teléfono
Invalid Email Address
Correo electrónico
Required
Contraseña*
(Retype Contraseña*)
Passwords must be 6 characters long.
Límites de la donación Le gustaría establecer límites a su donación? Una limitación significa que usted de modo particular desea excluir del registro algún órgano y explícitamente no otorga su autorización legal para la remoción o uso de ese órgano o tejido. Las limitaciones pueden incluir: corazón, pulmones, hígado, riñones, páncreas, intestinos, corneas, piel, válvulas cardiacas, huesos.

Sí, me gustaría especificar límites a mi donación;
Términos y Condiciones Al remitir esta inscripción yo afirmo que soy el sujeto descrito en este formulario y que la información contenida es verdadera y correcta en lo mejor de mi conocimiento. Esta inscripción servirá como Constancia de Donación como lo establece el Acta Uniforme de Donativos Anatómicos de Georgia. Una Constancia de Donación, no revocada por el propio donante antes de su fallecimiento, es irreversible y no requiere de la aceptación de una tercera persona. Así mismo autoriza cualquier examen que fuera necesario para garantizar la compatibilidad médica del donativo anatómico.
Para continuar, por favor, acepte los Términos y Condiciones.

Sí, acepto los términos y condiciones